Взаимодействие на J05AE03 ритонавир, ritonavir с R03BA05 - флутиказон (fluticasone)

Това взаимодействие е силно клинично значимо. Избягвайте комбинациите! Рискът от взаимодействието за вашето здраве е много голям.

Една от активните съставки на J05AE03 ритонавир, ritonavir е "J05AE03 - ритонавир (ritonavir)" която взаимодейства с "R03BA05 - флутиказон (fluticasone)" по следният начин:

Да се избягва: едновременното приложение на флутиказон (fluticasone) с ритонавир (ritonavir) може значително да увеличи системните концентрации на флутиказон след назално приложение или перорално инхалиране. Механизмът на взаимодействие е ритонавир-зависимо инхибиране на метаболизма на флутиказон, посредством повлияване на чернодробния и червен CYP450 3A4 изоензим.

При приложението на флутиказон пропионат спрей за нос (200 микрограма веднъж дневно) на 18 здрави доброволци в комбинация с ритонавир (100 мг два пъти дневно) в продължение на 7 дни, се наблюдава приблизително 25-кратно увеличение на максималната плазмена концентрация (Cmax) и 350-кратно увеличение на системната експозиция (AUC) на флутиказон, спрямо самостоятелното му приложение. Тези промени са съпроводени от 86% намаление на средния плазмен AUC на кортизол.

Докладва ни са системни нежелани лекарствени реакции на глюкокортикоидите като подтискане на функцията на надбъбречните жлези, синдром на Кушинг, остеопороза и обостряне на диабет по време на постмаркетинговото използване на перорално форма за инхалиране или назална лекарствена форма на флутиказон при пациенти, приемащи антиретровирусни лекарствени схеми, съдържащи ритонавир.

При анализ на 25 клинични случая за предполагаемо лекарствено взаимодействие, съобщен в медицинската литература, средната доза на флутиказон за перорално инхалиране е 992 микрограма дневно (диапазон от 500 до 2000 микрограма дневно) при случаи на възрастни пациенти и 455 микрограма дневно (диапазон 200-1000 микрограма дневно) при педиатрични случаи. Използваните дози на ритонавир включват ниски "усилващи" дози (100 мг до 200 мг дневно) и високи, "лечебни" дози (800 мг до 1200 мг дневно). Средният период за проява на Кушинг-подобна симптоматика е около 2,75 месеца (диапазон от 2 седмици до 6 месеца) при случаите с възрастни пациенти и 2,1 месеца (диапазон от 2 седмици до 3 месеца) при случаите с деца.

За три случая, свързани с флутиказон за интраназална употреба, дозата варира от 200 микрограма до 800 микрограма дневно и период за проява на Кушинг-подобна симптоматика варира от 5 до 18 месеца на едновременна употреба с ритонавир.

При част от пациентите периода за възстановяване на функцията на надбъбречните жлези, след спиране приема на флутиказон е продължителен. Изследващите предполагат, че това може да бъде свързан силно липофилния афинитет на флутиказон, което дава възможност за значително проникване на медикамента от системното кръвообращение в мастните депа.

Приложение: не се препоръчва прилагането на флутиказон за назално или перорално инхалиране в комбинация с ритонавир, освен ако потенциалната полза надвишава риска от поява на системни нежелани лекарствени реакции. Следва да се използват алтернативни на флутиказон лекарства (когато е възможно), особено при продължителна употреба.

При необходимост от включване на кортикостероид за интраназално/инхалаторно приложение се препоръчва употребата на по-слаб, с по-слаб липофилен афинитет и/или по-кратко действащ медикамент, като беклометазон, будезонид, флунизолид или триамцинолон, макар че много кортикостероиди могат да си взаимодействат с ритонавир в известна степен. Особено внимание се препоръчва, когато флутиказон се предписва с ритонавир.

Трябва да се включва най-ниската ефективна доза на флутиказон, като при необходимост дозата допълнително се коригира, в съответствие с терапевтичен отговор и поносимостта от лечението. Пациентите трябва да бъдат проследявани за прояви на признаци и симптоми на хиперкортицизъм като повишен апетит, акне, стрии, изтъняване на кожата, лесна поява на синини, луновидно лице, дорзоцервикална гърбица, затлъстяване главно по торса, рязко наддаване на тегло, поява на отоци, хипертония (високо кръвно налягане), хирзутизъм (окосмяване от мъжки тип по брадата, горната устна, гърдите), хиперхидроза, загуба на мускулна маса и слабост, нарушен глюкозен толеранс, обостряне на диабет, депресия и нарушения в менструалния цикъл.

Важно е да се прави разлика между хиперкортицизъм и синдром на липодистрофия, причинен от антиретровирусна терапия, тъй като припокриване на някои клинични характеристики може да забави диагностицирането на синдром на Кушинг. Като цяло, липсата на периферна атрофия и наличието на коремни стрии, лесно образуване на синини и натрупване на мастна тъкан по лицето предполага ятрогенна форма на синдром на Кушинг, а не липодистрофия при антиретровирусна терапия.

Другите системни ефекти на глюкокортикоидни медикаменти могат да включват потискане на надбъбречната функция, имуносупресия (потискане на имунната система), задната субкапсуларна катаракта, глаукома, загуба на костна тъкан и забавяне на растежа при деца и юноши.

След продължително лечение с ритонавир, се изисква прогресивно и продължително намаляване на дозата на ритонавир, когато флутиказон се изключва от терапия, тъй като може да е налице увеличн риск от потискане на функцията на надбъбречните жлези.

Признаци и симптоми на надбъбречна недостатъчност включват анорексия, хипогликемия (ниско ниво на кръвната захар), гадене, повръщане, загуба на тегло, загуба на мускулна маса, умора, слабост, виене на свят, ортостатична хипотония, депресия и надбъбречна криза, която се проявява с невъзможност за реакция на стреса (например болест, инфекция, хирургическа операция, травма). До възстановяване на надбъбречната функция може да се наложи включването на терапия със системни глюкокортикоиди.